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LE PIED DIABETIQUE

PARTICULARITES DE LA PRISE EN CHARGE PODOLOGIQUE DES PATIENTS DIABETIQUES A RISQUE

 

Le podologue est un rouage important dans la boucle de soins parcouru par le patient  diabétique à risque (P.D.R) pour préserver l’intégrité de ses pieds.

Le bilan podologique ainsi que les orthèses plantaires réalisées comprennent des particularités nécessitant une application rigoureuse

 

 

Anamnèse

Elle doit être la plus précise possible afin de suivre avec exactitude l’évolution des zones à risque du pied.

Outre les renseignements d’usage qu’elle comporte, on doit y retrouver pour le P.D.R aussi bien les détails médicaux tels que la date de début du diabète, la prise d’insuline, l’hba1c, la présence ou non d’artérite, de néphropathie, de rétinopathie, que la quantification et la description des épisodes de plaie, leur date , le temps de cicatrisation, la localisation ainsi que le mécanisme d’apparition.

 

Si le patient se présente avec une plaie, elle doit être mesurée en largeur, longueur et profondeur et photographiée pour suivre sa progression.

 

Examen

 

IL est important de grader le risque du patient pour adapter au mieux son discours et sa prise en charge. La gradation comporte quatre niveaux de risques : (cf tableau gradation). 

la gradation du risque est le point de depart de l examen permettant d’apter le traitement ainsi que le discour au grade du patient

particularite :test monofilament avec piege pour mettre le patient en face de son insensibilite si il n en a pas completement conscience

 

Le monofilament   

 

On utilise le monofilament pour identifier la neuropathie avec son risque de blessure indolore (cf encadré livre monofilament). Le test du monofilament est un geste simple qui permet assez souvent de mettre le patient face à son insensibilité, s’il n’en n’a pas complètement conscience.

 

En pratique, lorsque l’on demande au patient où se situe le monofilament, il ne faut pas hésiter à le piéger. La réalité du trouble sensitif est difficile a percevoir pour un patient qui ne connait pas sa pathologie.

 

L’examen cutané

 On procède à un examen cutané, qui permet aussi bien de déceler la présence ‘une plaie qu’à identifier les différentes zones à risques. On passera en revue les ongles (onycogriphose), l’hyperkératose, les sécheresses cutanées, fissures et autres raghades, les mycoses, les tissus cicatriciels de plaies antérieures. examen cutane :deceler la presence de plaie /identifier les zones a risque(keratose ,ongles,secheresse,mycose,tisssu cicatriciel de plaie anterieur). 

si plaie, le patient ne demarrera le traitement orthetique qu’apres cicatrisation

particularite :si le patient porte une chaussure de decharge adaptee ,l’orthese plantaire peut y etre logee pour accelerer la decharge et donc la cicatrisation.

 

Les empreintes

 

Comme pour la réalisation d’orthèses d’un patient ordinaire, l’empreinte papier est le support à la réalisation des semelles. Elle permet également la visualisation des points d’appuis exagérés ainsi que des troubles statiques. L’utilisation d’une boîte à empreinte permettant d’obtenir un négatif du pied est une technique régulièrement utilisée pour la réalisation des semelles compliquées. Elle permet de donner la réalité du volume d’un pied très déformé, d’apporter une précision supplémentaire sur la localisation et l’étendue des zones à décharger. Techniquement, il est possible grâce à une juxtaposition de matériaux sous le négatif, lors de la mise sous vide, d’obtenir un meilleur enveloppement du pied ou de gagner de la profondeur sur le module thermoformé. On peut ainsi décharger d’avantage les zones à risque.

 

Les outils podométriques, tels que la plaque de pression ou autre capteur embarqué trouvent leur place à plusieurs titres, dans l’examen et le suivi des PDR. Les zones à risque sont repérées, enregistrées et mesurées. La pression moyenne sur un point d’appui normal se situe aux alentours de 2kg/cm2.Ce chiffre peut, dans certains cas, dépasser les 15 kg par cm² chez les patients neuropathiques.

Empreinte papier: empreinte papier : elle revele les zones d’hyperpression ,et permet la localisation precise des elements de decharges de l’orthese        

empreinte podometrique: realiser avec une plateforme de pression ou des capteurs embarques ,il revele les troubles statiques les zones d’hyperpression. particularite :ce bilan permet de jauger l’efficacite reelle de l’appareillage en mesurant les kgde pression/cm2 sur les zones a decharger avec et sans ortheses

       

boite a empreinte :la realisation d’un negatif du pied donne la realite du volume du pied ,une precision supplementaire sur la localisation et l’etendue de la zone a decharger. particularite :anticiper la fabrication d’orthese lorsque le patient est en cour de cicatrisation

particularite technique :il permet de realiser un meilleur enveloppement du pied en ajoutant des couches de materiaux sous toute la longueur du negatif lors du thermoformage, negatif pied.

 

 

Examen de la chaussure

 

50% des plaies découvertes sur le pied, découlent d’une chaussure inadaptée. L’examen du patient passe donc par l’analyse de son mode de chaussage. Le podologue doit orienter le patient sur les critères impératifs à respecter pour une chaussure de série.

C’est-à-dire une chaussure à la bonne largeur du pied, sans couture interne, en cuir, avec une semelle externe rigide et de préférence à lacets, modèle derby.

Certains patients nécessiteront le port de chaussure sur mesure : Dans une situation idéale de travaille multidisciplinaire, le podologue devra travailler en étroite collaboration avec le podo orthésiste afin d’identifier les éléments de correction nécessaires à l’orthèse ainsi que le volume suffisant à la réalisation de ces orthèses dans la chaussure.

En cas de plaie, le podologue se retrouve régulièrement en première ligne. La décharge étant le premier traitement à mettre en place, il se doit d’indiquer une chaussure de décharge adaptée et d’en faire accepter l’utilisation jusqu’à cicatrisation totale. D’une manière générale, le traitement orthétique ne sera mis en place qu’après cette cicatrisation. Il est cependant envisageable, lorsque la chaussure de décharge le permet de loger l’orthèse plantaire dans cette dernière, afin d’accentuer les vertus de décharge de cette chaussure.

chaussage : certains patients pourront utiliser des chaussures de serie respectant plusieurs criteres(cf prevention)

d’autres necessiteront le port de chaussures sur mesure

particularite :etre en relation etroite avec un podo orthesiste soit pour lorienter dans les elements de corrections de sa semelle

soit pour le volume necessaire a la realisation du podologue dans les chaussures

chaussures de decharge :en cas de plaie le podologue se retrouve regulierement en premiere ligne .la  decherge etant le premier traitement a mettre en place ,il se doit d’indiquer et de faire accepter au patient le port de chaussure de decharge adaptee

 

Réalisation des orthèses

 

On peut distinguer trois catégories d’orthèse dans le traitement du PDR. (Pour chaque catégorie, le chaussant adapté doit être précisé.)

 

La 1 ère catégorie : les semelles par éléments. Photo 10

Elles comportent une base rigide, des éléments de correction et de décharge (type BRC, sous diaphysaire…), une couche de matériau souple (type PR Capron 2, 4 ou 6 millimètres), un recouvrement (type DVT podiatech anti échauffement – il ne faut absolument pas utiliser de cuir en recouvrement). On portera une attention particulière aux limites des éléments de décharge ainsi qu’à l’adaptation de la semelle dans la chaussure. Cette semelle est indiquée pour des pieds peu déformés, peu volumineux, dans des chaussures de série adaptées 

Photo 11(brc)    12(PR capron 15 a 20 shore A)   13(DVT PODIATECH)    14(pied sans deformations)

 

La 2nde catégorie : module thermoformé. Il comporte de bas en haut : une base rigide de 6 à 10 millimètres (type ortholiège), des éléments de décharge (BRC…), une couche de matériau souple, et un recouvrement. L’utilisation des éléments de calage sous la semelle en matériau rigide permet de stabiliser l’orthèse, évitant ainsi les mouvements de translation latérale du pied dans la chaussure. Cette orthèse est indiquée pour les patients de grade 2 et 3, avec des déformations modérées du pied, nécessitant malgré tout une décharge plus importante que celle par éléments. Cette décharge sera rendue possible grâce à l’épaisseur des couches superposées, qui permettront d’obtenir un évidement plus important. Ce module peut se loger dans une chaussure de série en magasin spécialisé c.-à-d. constituée d’une largeur importante, de matériaux  non traumatisants au contacte de la face dorsale des orteils et surtout une semelle de propreté épaisse que l’on peu retirer afin de loger une orthèse plantaire volumineuse (ex :chaussure Douai de chez Adour/Chaussure de série DELCROS). On pourra également loger ce module dans des chaussures sur mesure.

Photo  15(module diabetique)   16(pied pour module diab)

Photo matériaux+module diabétique

 

La 3ème catégorie : les orthèses en double et/ou triple moulage : les semelles sont destinées aux pieds très déformés (type pied de Charcot). Elles sont constituées d’un module thermoformé de base sur lequel on superpose une ou deux épaisseurs supplémentaires de 6 à 8 millimètres, en mousse et/ou plastazote. L’objectif étant toujours d’augmenter le volume de l’orthèse afin d’accentuer la décharge. Il est recommandé pour cette pratique d’utiliser un négatif du pied.

Pour chaque catégorie d’orthèse, il est utile de suivre un protocole précis de mise en place du traitement. Ainsi le patient portera progressivement ses semelles en démarrant par une demi-heure le 1er jour, 1 heure le deuxième jour, 2 heures le 3ème  jour, 3 heures le 4ème, puis une demi journée pour le 5ème et 6ème jour, puis toute la journée au bout d’une semaine. Après chaque utilisation, le patient doit impérativement vérifier non seulement l’état des zones à risque, mais également l’ensemble de son pied.

Le praticien suivra l’évolution en revoyant le patient au bout de 8 jours, pendant un mois.

 

Les différentes particularités de la prise en charge podologique du PDR ont pour objectif d’anticiper à chaque étape une des nombreuses complications qui peuvent survenir chez ces patients fragilisés par la neuropathie et ou l’artérite.

Le signal d’alerte que constitue la douleur étant inexistante, la surveillance, la prévention et l’éducation thérapeutique que peut prodiguer le professionnel du pied en collaboration avec l’ensemble de l’environnement médical du patient, constitue la base d’une prise en charge efficace.

protocole de port des ortheses et suivi

cas pratique